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["학생 상해보험 신청서"]
["연세대학교 학생복지처 귀중"]
[]
["1. 보험 청구인 "]
["단과대학 ",null,null,"학과"]
["학번",null,null,"학년"]
["이름"]
["핸드폰",null,null,"집 전화번호"]
[]
["2. 사고내용"]
["사고일시",null,null,"사고장소"]
["사고경위"]
["손해내역(병명)"]
["신청금액\n(실치료비)"]
[]
["3. 보험금 수령 계좌"]
["은행명",null,null,"계좌번호"]
["예금주명",null,null,"신청자 주민번호"]
[]
["4. 개인정보 및 주민등록번호 수집·이용 사항 고지"]
["개인정보보호법 제15조제1항제2호 및 제24조의2제1항제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다."]
["개인정보 처리사유","개인정보 항목",null,null,"수집근거"]
["단체보험계약 체결","주민등록번호, 건강정보",null,null,"「보험업법 시행령」제102조 제5항"]
[null,"단과대학, 학과, 학번, 학년, 이름, 핸드폰,\n집 전화번호, 사고내용, 수령 계좌 정보",null,null,"「상법」제639조(타인을 위한 보험), 제735조의3(단체보험)"]
["*첨부된 개인정보동의서 반드시 제출"]
[]
["5. 제출 서류"]
["1) 사고경위서"]
["2) 진료비 영수증(병원 발급영수증/카드영수증 불인정), 약제비 영수증"]
["3) 통장사본"]
["4) 학생증 사본"]
["5) 개인정보 동의서"]
["6) 치료비 10만원 초과시 진단서, 30만원 초과시 진단서 및 진료차트"]
["7) 참고) 보험금은 사고발생일로 부터 1년 이내에 치료받은 금액을 보상하며, 3년 이내에 청구하여야 함."]
[]
["6. 추가 서류"]
["가. 만19세이하의 미성년자인경우 부모님 통장사본/주민등록등본 첨부"]
["나. 외국인재학생의 경우 외국인 등록증 사본 첨부"]
["다. 입원 중 불가피하게 상급병실을 사용한 경우 상급병실사용확인서 첨부(최대 7일 인정)"]
["라. 의료보조기 사용시 거래명세표(카드 영수증 불인정) 및 의사소견서 첨부"]
["마. 치과 보철의 경우: 초진기록지와 보철에 대한 의사소견서 첨부"]
[]
["7. 사고 경위서 작성 시 유의사항"]
["1) 6하 원칙에 의거 작성"]
["2) 컴퓨터로 작성하여 A4로 출력하여 제출"]
["3) 작성 후, 이름과 본인 싸인을 우측 하단에 기입하여 주시기 바랍니다."]
["4) 교외활동의 경우 반드시 지도교수님의 싸인을 받아오시기 바라며, 관련 증빙서류를"]
["   제출하시기 바랍니다."]
[]
[{"$nulls":4},"제출일:"]
[]
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